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                   關(guān)于我院2016年度醫(yī)保管理工作的通知 
                                  蚌醫(yī)一附醫(yī)保[2016]02號(hào)
各臨床業(yè)務(wù)科室：
   為進(jìn)一步做好我院醫(yī)保工作，有效使用醫(yī)?；?，遏制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，切實(shí)維護(hù)患者合法權(quán)益，根據(jù)蚌人社險(xiǎn)[2014]5號(hào)《關(guān)于印發(fā)〈蚌埠市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理辦法〉的通知》和《蚌埠市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》等有關(guān)文件規(guī)定，現(xiàn)就我院2016年醫(yī)保管理工作通知如下：
   一、日常管理
   1、堅(jiān)持規(guī)范診療：合理檢查、合理診療、合理用藥；嚴(yán)格掌握住院指征，但不得以任何理由拒收有住院指征的患者，因床位緊張，慢診患者可適當(dāng)待床。
   2、加強(qiáng)日常督查：重點(diǎn)是人證相符、醫(yī)保宣教、用藥的合理性、患者自付率和自費(fèi)率、平均住院日、病人滿意度等。
   3、加強(qiáng)監(jiān)督檢查：成立醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)和醫(yī)保專家組，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策、管理措施的督導(dǎo)，醫(yī)保病歷的質(zhì)量檢查并對(duì)市醫(yī)保檢查我院的病歷進(jìn)行復(fù)查反饋把關(guān)等。
   4、對(duì)因醫(yī)保管理部門檢查（包括：離休干部醫(yī)療、特殊病、慢性病門診）發(fā)生的違規(guī)扣款，責(zé)任科室、個(gè)人共承擔(dān)違規(guī)金額的50%。
   5、醫(yī)保單病種（包括生育保險(xiǎn)）管理：對(duì)涉及單病種結(jié)算的科室實(shí)行定額管理，單病種費(fèi)用節(jié)余部分的40%獎(jiǎng)勵(lì)給相關(guān)科室，超定額費(fèi)用者，超出部分的30%從獎(jiǎng)金中扣除。
   6、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、生育醫(yī)保、工傷醫(yī)保、新農(nóng)合等管理參照?qǐng)?zhí)行。
   二、指標(biāo)使用及管理
   1、按照《關(guān)于2016年度臨床業(yè)務(wù)科室城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)的通知》（蚌醫(yī)一附醫(yī)保[2016]01號(hào)）文件規(guī)定的各臨床業(yè)務(wù)科室普通醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用指標(biāo)分12個(gè)月進(jìn)行核算，與醫(yī)院獎(jiǎng)金核算周期一致。
   2、涉及轉(zhuǎn)科治療的費(fèi)用，實(shí)行分科核算。
   3、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用節(jié)余者，實(shí)行分段獎(jiǎng)勵(lì)，節(jié)余定額10%以內(nèi)部分，獎(jiǎng)勵(lì)科室節(jié)余定額費(fèi)用的5%；節(jié)余定額在10%-20%之間者，獎(jiǎng)勵(lì)科室該段節(jié)余部分的2%；節(jié)余費(fèi)用在定額20%以上的部分不再獎(jiǎng)勵(lì)。
   4、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用超出定額費(fèi)用者，超出定額10%以內(nèi)部分，科室不承擔(dān)超定額費(fèi)用；超定額10%-20%之間者，科室承擔(dān)超定額費(fèi)用10%；超定額20%以上的部分，不計(jì)入科室業(yè)務(wù)收入。
   三、職工醫(yī)保指標(biāo)與考核：
   下一年度指標(biāo)測(cè)算以當(dāng)年度考核指標(biāo)為主要依據(jù)，具體如下：
   考核指標(biāo)為：次均費(fèi)用增長(zhǎng)比例（J）、藥品費(fèi)用增長(zhǎng)比例（K）、高值耗材增長(zhǎng)比例（L）；分別占比為40%、30%、30%。具體如下：
   (1)統(tǒng)計(jì)業(yè)務(wù)科室醫(yī)?；颊邇赡甓却尉M(fèi)用情況，核算出次均費(fèi)用增長(zhǎng)比例（J）；
   (2)統(tǒng)計(jì)業(yè)務(wù)科室醫(yī)?；颊邇赡甓人幤焚M(fèi)用情況，核算出藥品費(fèi)用增長(zhǎng)比例（K）；
   (3)統(tǒng)計(jì)業(yè)務(wù)科室醫(yī)?；颊邇赡甓群牟馁M(fèi)用情況，核算出高值耗材增長(zhǎng)比例（L）；
   考核指標(biāo)增長(zhǎng)比例（M）= J*40%+ K*30%+ L*30%；
   下一年度分配指標(biāo)（N）=本年度分配指標(biāo)*（1-M）。

                                                                    2016年1月12日

抄報(bào)：蚌埠市醫(yī)保中心、院領(lǐng)導(dǎo)
抄送：相關(guān)職能部門